HOJA DE REGISTRO
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NOMBRE:_________________________________________________________
ESPECIALIDAD:___________________________________________________
TELEFONO:_______________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO:___________________________________________________
DIRECCION DE CONSULTORIO:___________________________________________________
COLONIA_________________________________________________________
CIUDAD Y ESTADO:_________________________________________________________
TELEFONO:________________________________________ CP ___________
CELULAR ó RADIO:________________________________________________
PADECE UD. ALGUNA ENFERMEDAD QUE LE LIMITE DESARROLLAR EL CURSO?
_________________________________________________________________
SI UD. LO DESEA, PUEDE LLENAR EL SIGUIENTE APARTADO:
DOMICILIO PARTICULAR:_____________________________________________________
CIUDAD Y ESTADO:__________________________________________________________
C.P.______________________________TELEFONO:______________________
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