jueves, 21 de octubre de 2010

hoja de registro

HOJA DE REGISTRO
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NOMBRE:_________________________________________________________

ESPECIALIDAD:___________________________________________________

TELEFONO:_______________________________________________________

CORREO ELECTRÓNICO:___________________________________________________

DIRECCION DE CONSULTORIO:___________________________________________________

COLONIA_________________________________________________________
CIUDAD Y ESTADO:_________________________________________________________

TELEFONO:________________________________________ CP ___________

CELULAR ó RADIO:________________________________________________

PADECE UD. ALGUNA ENFERMEDAD QUE LE LIMITE DESARROLLAR EL CURSO?

_________________________________________________________________


SI UD. LO DESEA, PUEDE LLENAR EL SIGUIENTE APARTADO:

DOMICILIO PARTICULAR:_____________________________________________________

CIUDAD Y ESTADO:__________________________________________________________

C.P.______________________________TELEFONO:______________________

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